La douleur neuropathique : un nouveau défi pour les kinésithérapeutes

La prise en charge des douleurs neuropathiques est complexe. Il n’existe pas de consensus et les études sur les résultats obtenus après une prise en charge neurodynamique sont parfois contradictoires (Erickson M, 2019) . L’International Association for Study of Pain (IASP) a défini trois types de douleurs :

• La douleur nociceptive (comme la bursite ou le syndrome de l’espace sous-acromial)
• La douleur neuropathique
• La douleur nociplastique

En pratique, une douleur neuropathique ne peut pas être isolée. Pour traiter le patient de façon adaptée et efficace, le professionnel de santé doit d’abord faire un diagnostic des différentes douleurs. Il doit aussi anticiper les douleurs nociceptives, qui peuvent évoluer en douleurs neuropathiques avec le temps.

Un patient souffrant d’une épaule douloureuse a 40 % de risques de développer une douleur cervicale. Un patient souffrant de raideur cervicale multiplie par deux le risque de développer un problème d’épaule. Épaule et cervicales sont directement liées et peuvent impacter le paquet vasculo-nerveux par un manque de mobilité ou une sur sollicitation due à la perte de mobilité aux alentours. Les kinésithérapeutes doivent arrêter de cloisonner les patients avec un bilan qui ne peut pas évaluer les syndromes d’origine neuropathique et évaluer le patient dans sa globalité.

Le nerf : anatomie et biomécanique

L’organisme comprend différents tissus dont le tissu neural. La fibre nerveuse est protégée par du tissu conjonctif, réparti en endonèvre, épinèvre et périnèvre. Des neurones moteurs, sensitifs et végétatifs passent dans ce nerf périphérique. La fibre nerveuse n’est donc jamais en contact avec les fibres voisines.

Le nerf est vascularisé par les vasanervorum qui amènent les éléments nutritifs aux fibres de collagènes et aux cellules de Schawn. Le nerf est innervé par les nervi nervorum, dont les terminaisons nerveuses sont nociceptives comme le montrent les travaux de Bove et Light.

Le mouvement « bien dosé » est un des garants d’une mécano-transduction de qualité pour le tissu collagénique. Ce système collagénique peut se rétracter par manque de mobilité et, de ce fait, plus facilement s’enflammer par sur ou sous sollicitation. Ainsi, si ce mécanisme est à l’origine des douleurs du patient, il faudrait alors parler de sensibilisation nerveuse périphérique. Il ne s’agit pas d’une douleur neuropathique mais cette dégénérescence se traitera comme telle.

Dans la limite de ses capacités, le nerf modifie son diamètre en fonction des sollicitations (glissement ou étirement) et reprend ensuite son diamètre initial. Il possède une mobilité longitudinale et transversale que des techniques de mobilisation permettent de retrouver et/ou d’entretenir. Par ces manipulations, le kinésithérapeute peut retarder, voire annuler, la mécano sensibilité du nerf. Ces connaissances permettent d’adapter le bilan et le traitement aux douleurs neuropathiques difficiles à soigner.

Physiopathologie des nerfs

Une compression chronique du nerf est insidieuse : le nerf souffre en silence et tous les mécanismes physiopathologiques se mettent en place. La démyélinisation axonale commence en périphérie, puis en central, et le tissu neural devient ensuite plus facilement irritable à la compression et/ou l’étirement. Ce phénomène favorise la constitution d’un œdème et transforme le transport des éléments nutritifs du nerf en un véritable parcours du combattant.
La douleur neuropathique peut aussi être favorisée par certains éléments : alcool, tabac, café, grossesse, gestes répétitifs, sucre, etc. Selon certaines études, le risque d’être atteint d’un canal carpien serait de 10%, mais pourrait monter à 83% chez les patients diabétiques. Le glucose altère le collagène, en relation directe avec la douleur neuropathique.

Plus de 60% des patients atteints d’un canal carpien souffrent de douleurs dans une zone extra territoriale. Le concept est similaire pour les radiculopathies cervicales et lombaires. Si la physiopathologie se résumait uniquement à l’atteinte anatomique, le geste chirurgical donnerait d’excellents résultats. Or, cette pratique n’est pas toujours à la hauteur de l’espérance des patients. A. Schmid définit l’atteinte d’un nerf comme une neuro-inflammation. Cette soupe inflammatoire locale s’étend ensuite aux ganglions rachidiens et la nécessité d’une prise en charge de ces douleurs du trou de conjugaison jusqu’au bout des doigts est alors évidente. Des techniques de rééducation spécifiques permettront de dissiper cette inflammation locale. Une réorganisation du cortex peut être nécessaire chez ces patients.

La douleur neuropathique se nourrit de mécanismes périphériques et centraux et représente ainsi un vrai défi pour les masseurs-kinésithérapeutes. Pour apprendre à rééduquer ces douleurs, découvrez notre formation « Techniques neurales dans les syndromes douloureux du membre supérieur »

Auteur : Paul Albert Terrasse